診療情報（カルテ）開示のご案内

診療情報開示の取扱方針

Kinshicho beauty clinic Kinshicho～ARTMAKE～では、患者様からのご希望に応じて診療情報を開示いたします。個人情報保護のため、開示を求めることができる方は当院で診療を受けられた患者様ご本人、もしくはその法定代理人、患者様により代理権を与えられた方、または当院で診療を受けられた患者様の相続人に限ります。

法定代理人とは、親権者、未成年後見人、成年後見人を指します。
１５歳未満の方は法定代理人の承諾が必要です。
条件等により開示をお断りすることがあります。

開示をお断りする場合

当院の総院長及び院長は、患者様からの診療情報の開示申立てが下記の事由に当たる場合は、全部または一部の開示をお断りすることがあります。

診療情報の開示が、第三者の利益を害するおそれがある場合
診療情報の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
その他、診療情報を開示するのに不適当な事由が存在する場合

開示される情報内容

患者様のご希望に応じて開示される診療情報には、以下のものを含みます。

電子カルテ（患者情報、診療録、画像、問診票、医師説明用紙等）
画像情報
血液検査、病理検査、生理学的検査など諸検査結果
医師による診療経過、詳細についての個別面談による説明

※ 診療情報のコピーを希望される場合は別途コピー費用を申し受けます。
※ 医師による面談説明を求める場合には、別途説明料を申し受けます。

開示に対するご同意

開示される情報の中には、患者様が知りたくない情報が含まれている可能性があります。図らずも知りたくない情報内容を認知することになるかもしれない可能性について、十分ご理解の上で開示のご同意をお願いいたします。

開示の手順

受付にて開示希望の旨をお申し出ください。申請には以下の書類が必要となりますので事前にご準備下さい

「診療情報開示申請書」PDFはこちら
「公的証明書」（原本の呈示または写しの提出。代理人申請の場合、ご本人、代理人ともに必要。個人確認ができる運転免許証、健康保険証、住民票など）
「診療情報開示委任状」（代理人申請の場合）PDFはこちら
「患者様ご本人と代理人との関係性が明示されている公的書類」（代理人申請の場合。戸籍謄本、登記事項証明書など）」

申請書の提出後は、請求が適法のものであることを確認し、開示の準備ができ次第、当院から申請者宛に、開示の日時をご連絡いたします。医師による診療経過・詳細についての個別面談による説明を希望されている場合は日程を調整いたします。

料金（消費税込み料金）

ご料金は現金でのお支払いか銀行振込（振込手数料は申請者様にご負担願います）とさせていただきます。

開示基本手数料（１回）^※1 2,200円
閲覧（１５分毎に） 2,200円
診療情報白黒コピー（１枚）^※2 11円
経過写真カラーコピー（１枚）^※2 55円
医師による面談説明料（希望される場合。15分毎に） 3,300円

※1　申請書提出時にお支払いいただきます。万が一申請が不可となった場合にも返金はいたしかねますので、ご了承ください。
※2　郵送をご希望される場合は郵送実費を申し受けます。